互联网医疗专题：医保局究竟带来了什么？

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医疗卫生领域三部门分工明确，医保局成为医疗最大支付方。医药卫生领域三部门的分工职能已全部明确。其中，国家卫健委负责深化医改、开展人口监测预警、应对人口老龄化、制定医疗机构和医疗服务行业管理办法并监督实施等；国家药监局负责药品、医疗器械和化妆品的注册、质量、上市后风险管理等；国家医保局则负责"三保合一"、组织制定药品、医用耗材的医保目录和支付标准及收费、招标采购政策等。国家医保局集合并了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责；原属于国家卫健委（原卫计委）新型农村合作医疗职责；原属民政部的医疗救助职责；原属国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，成为医疗最大支付方。

医改将进入医保主导时代，行业影响深远。医保局的成立首先将解决"三保合一"的问题，城镇居民医疗保险和新农合管理职能将加速整合。三保合一后意味着医保购买能力、谈判能力、支付标准的制定能力增强，中国医改在一定程度上进入医保主导时代，将给行业带来主要三方面影响：

第一，医保为主，商保为辅：医保基金整合后，未来医保支付改革更加游刃有余，商保介入的空间和可能性进一步增大；

第二，医保支付方式：以"总额预付，结余留用"为基础的按病种付费将在广度上向全国推广，深度上向二级医院渗透，医保相关决策进一步扁平化，避免多个部门扯皮和争权；

第三，公立医院控费：随着医疗价格体系改革、医保支付标准确立，公立医院在管控成本和诊疗流程管理的需求将逐渐凸显。

医保局成立加速"三保合一"，医保购买能力、谈判能力、支付标准的制定能力增强，医改在一定程度上进入医保主导时代，更快的推进医保控费支付方式改革。我国之前的基本医疗保险制度包含三方面：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。前两者由人社部门管理而新农合则由卫计委统管。三大基本医保分属不同部门统管，相互割离。医保局成立后，"三保合一"将根本改变医保筹资机制、保障水平、报销比例各不相同，并且城乡割离，制度分割的现状，医保购买能力、谈判能力、支付标准的制定能力增强，医改将在一定程度上进入医保主导时代，更快的推进医保控费支付方式改革。

医保基金成为医院最大服务购买方，医保局对信息化具备天然诉求

医院预算制管理决定医保局对医院端更有话语权。国家财政以卫生部门所属的医院实行的"核定收支、定项补助、超支不补、结余留用"和各项资金活动统一核算、统一管理的一种医院预算管理办法。"三保合一"后医院在医保领域的收支核定管理权限将集中在医保局，导致未来医保局将对医院更具话语权。

医保局对医保信息化与标准化具备天然诉求：

1. 推动医保高质量发展对信息化有客观需求：比如如何更科学的确定医保筹资标准和待遇标准？有基于大数据分析的定量证据作为支撑。比如如何让医保服务更便捷更高效，就需要借助各种信息手段探索"互联网+医保"的各种应用方式（移动 APP、微信公众号等）。再比如 2018 年以来全面开展的打击欺诈骗保和加强基金安全监管工作，支撑他的是遍布各地的医保智能监控系统，这也是医疗信息化的一方面。

2. 医保信息化尚未形成统一的标准化体系：现有的医保信息系统至少存在三方面的严重不足。一是标准不统一、数据不互认，无法形成全国层面、区域层面的大数据，更谈不上进行有效的大数据分析；二是系统分割、难以共享，全国近 400 个统筹区几乎都自建信息系统，并分散在人社、民政、卫健等不同部门，导致相互之间衔接不畅；三是区域封闭、孤岛现象突出，各统筹区医保数据实行封闭管理，每个统筹区都是一个"信息孤岛"。

医保全国联网破除信息"孤岛"。医疗保障信息平台建设工程是通过搭建"全国版"医保信息平台，来解决各地信息系统碎片化、业务功能差异大等问题，实现全国医保系统内的信息互联互通。

在医保标准化建设方面，2019 年 6 月 27 日，国家医保局对外公开《医疗保障标准化工作指导意见》的同时开通了"医保业务编码标准动态维护窗口"，医保疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目 4 项关系到全国 13.5 亿参保人切身利益的核心编码标准正式上线。按照《意见》要求，到 2020 年，医保结算清单等其余 11 项信息业务编码标准也将落地使用。

在医保信息化建设方面，包含 14 个子系统的信息平台建设工程项目已完成立项与公开招标采购工作，14 个子系统包括：（1）内部统一门户子系统，（2）内部控制子系统，（3）跨省异地就医管理子系统，（4）支付方式管理子系统，（5）医疗服务价格管理子系统，（6）药品和医用耗材招采管理子系统，（7）公共服务子系统，（8）信用评价管理子系统，（9）基金运行及审计监管子系统，（10）医疗保障智能监管子系统，（11）宏观决策大数据应用子系统，（12）运行监测子系统，（13）基础信息管理子系统，（14）医保业务基础子系统。

DRGs 控费大势所趋，信息化建设进程加快

在医保基金日益加大的支出压力下，医保控费已成为政府非常重视的问题。当前国内医疗健康领域面临的最大挑战之一即是医疗费用支出过高。中国医疗支出占 GDP 的 5.4%，人均支出达 321 美元，个人占总支出的 34.4%，医保控费已成为政府非常重视的问题。

从控费方式来说，DRGs 为国际主流支付模式，能够有效控制医保费用支出。根据各种费用支付方式的特点，按项目付费有利于提高医疗质量，但卫生费用不可控；按人头付费和总额预付有利于控制卫生费用，但医疗服务质量难以保障。相对而言，按病种付费（DRGs）在费用控制与服务质量上有了双重保障，是目前全球较为主流的医保控费方式。

国家医保局于 2018 年 12 月 20 发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，高度重视推进按 DRGs 付费试点工作，原则上各省可推荐 1-2 个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市, 通过 DRGs 付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的 DRGs 付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

各试点城市及所在省份要在国家 DRG 付费试点工作组的统一领导下，按照"顶层设计、模拟测试、实际付费"三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保 2020 年模拟运行，2021 年启动实际付费。

一是健全 DRG 付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据 DRG 付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。

二是制定用于医保支付的 DRG 分组。各试点城市要按照国家制定的 DRG 分组技术规范的要求，在核心 DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方 DRG 分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的 DRG 分组框架全国基本统一。

三是统一 DRG 医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据，并统一报送。

四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家 DRG付费工作组的要求，参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作，并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断健全 DRG 支付体系。

五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与 DRG 试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。

医院成本精细化管理成为趋势。随着医保控费和医改的不断深入，医院在精细化管理上的需求不断走高，医院在信息化改造上的资金投入越来越大，希望把医院边边角角都纳入信息化监管监控的范围之内。

互联网医疗纳入医保报销，"互联网＋"盈利模式明晰

互联网医疗纳入医保报销，"互联网+医疗"迎来拐点。7 月 31 日，国家医保局对十三届全国人大二次会议第 2056 号建议的答复中表示互联网医疗收费细则正在制定，已经形成了初稿，等待征求各方面意见修改完善后正式发布。22 日，全国人大常委会会议三审基本医疗卫生与健康促进法草案，对比此前的二审稿，"开展远程诊疗、远程影像诊断等远程医疗服务"写入了三审稿。目前，四川、甘肃、广州、贵州等省份全省或部分地区已出台线上问诊、远程医疗定价及报销政策，将符合条件的诊疗服务纳入医保支付范围。

远程医疗将成为互联网医院的重要变现模式。远程医疗在现有互联网医疗商业模式中，价格较为明确，模式较为成熟，医院、医生甚至医疗信息化公司可多放参与分成，是互联网医院的重要变现模式。

医保为主商保为辅趋势下，医疗信息化与保险合作空间大

医保为主，商保为辅是必然趋势：１）医保覆盖广，但保障力度不足；２）现阶段医保控费能力弱，医保基金支付压力较大；３）医保局成立后看，未来医保支付改革更加游刃有余，商保介入的空间进一步增大；４）商业健康险既可以补充医保缺口，提升保障力度，又可以补充高端市场，提供优质医疗服务。

中国健康险规模小，增速高、空间大，蓝海特征明显。2017 年中国保险市场总体原保费收入为 36581.01 亿元。其中，健康险原保费收入为 4389.46 亿元，占比 12.0%，与寿险（占比 58.7%）、财险（占比 26.9%）业务相比规模尚小。不过，2013 年-2017 年，健康险增速为 40.6%，远高于其他险种。由此可见，中国的健康险市场发展空间巨大，乐观预测到 2020 年健康险市场原保费收入将达到 1.3 万亿元。

中国健康险市场的密度与深度远低于成熟市场水平。美国（商业保险模式）2013 年健康险密度即达到 16800 元/人，德国（社会医疗保险模式）2013 年健康险密度即达康险密度为 3071 元/人。而中国健康险市场经过５年的持续增长，2017 年中国的健康险市场密度为 316 元/人，健康险深度为 0.53%。由此可见，中国的健康险市场发展空间巨大，乐观预测到 2020 年健康险市场原保费收入将达到 1.3 万亿。

结合基于医疗数据的健康及慢病管理可降低赔付成本。由于赔付率过高，加上代理费和管理费等经营成本，多数健康险亏损。而基于患者健康数据、付费数据及疾病概率监测分析，保险公司可针对用户进行健康及疾病管理，做到"治未病"和"大病早治"等，避免医疗消费升级，从而有效降低理赔成本。保险公司与健康管理公司的合作运营是保险与医疗真正的融合。

医疗大数据来源：１）公立医院是核心数据掌控者，分享数据意愿不强；２）互联网医疗健康涉及诊疗环节较少，多为浅层数据，对疾病发病率不起决定作用；３）医疗大数据公司，随着医保局成立对商保支持力度的加大，医疗信息化公司将成为公立医院大数据的接口。

因此，我们认为未来将会有更多的保险公司与医疗信息化公司合作，合作方向包括医院－商保直连／直付平台、医疗大数据脱敏使用、商保销售分成等。

处方外流、辅助诊疗多领域开花

处方药网售或有条件放开，激活千亿处方外流市场。处方外流在政策上与"医药分开"相对应，公立医院药品零加成、药占比限制等政策成为处方外流的重要推动力。网售处方药的放开必须满足：1）药品零售企业具备处方药销售信息与医疗机构电子处方信息互联互通、实时共享的条件，确保处方来源真实、可靠，并按照有关要求进行处方调剂审核，对已购买处方药的处方进行电子登记；2）销售处方的药品零售企业还应当保存电子处方记录。相关记录保存期限不得少于 3 年，且不少于药品有效期后 1 年；3）具备网络销售处方药条件的药品零售企业，向公众展示处方药信息时，应当突出显示"处方药须凭处方在执业药师指导下购买和使用"等风险警示信息。2017医院药占比为31.1%，假设2019年药占比 28%，2020 年将有 1000 亿金额的处方外流药品从医院端外流到零售药店终端。

AI＋影像在辅助诊疗领域将率先落地。１）从政策上说，政策明确支持 AI＋医疗健康技术发展，同时支持成立区域影像中心，降低了数据获得难度。

２）从技术上说，智能图像诊断算法相对成熟，应用较为多样。自 2012 年深度学习技术被引入图像识别数据集后,其识别率屡创新高，2015 年百度在 ImageNet 比赛的错误率仅为 4.58%，高于人类水平。上市公司与创业公司均在智能图像诊断上推出了自己的应用，产品将随着不断学习成熟度不断提高?

３）从医院的角度来说，医学影像分析供需矛盾持续加大，影像医生工作量大，双审核下避免漏诊依旧困难，同时基层医生诊断经验不足，阅片质量整体较低。而 AI+影像高效的处理和分析影像速度可以快速给出辅助判断结果；降低筛检中的漏诊率；专家知识学习，定量数据分析，填补医技间鸿沟，提高基层检查质量。

腾讯觅影多处落地，开启 AI 辅助医疗变现时代。腾讯觅影利用大数据运算、图像识别与深度学习等技术，提高对于疑难杂症的检测敏感性与准确度。腾讯觅影在 2018 年以AI 辅诊、早期筛查为突破口实现了众多项目的落地。其他公司，例如平安集团、科大讯飞近年来也有"AI+医疗"产品落地。

从行业投资机会角度看，医疗信息化行业有三类公司将会受益：第一，医院与医保信息化，医保基金成为医院最大服务购买方，医保局对医保信息化和标准化有着天然诉求，在 DRGs 控费大势所趋下，医疗信息化建设进程将加速，推荐标的有：卫宁健康、久远银海、创业慧康、思创医惠；第二，创新模式变现，创新模式的变现的必要条件是，医院客户数量和质量较优者、互联网医疗、处方外流、辅助诊疗布局的先行者，以及医保卡位商保变现的创新趋势，推荐标的有：卫宁健康（"4 朵云+1 平台"布局）、创业慧康（中山模式）、久远银海（天津模式）。

（报告来源：国盛证券）

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